Sëmundjet e laringut
SEMUNDJET IMFLAMATORE TE LARINGUT.
Laringiti akute.
Shenjat klinike. Ngjirje zeri, afoni, dhimbje ne laring, kolle me atake. Tek femijet egziston rreziku i obstruksionit te rrugeve te frymemarrjes. Laringiti akut ka lidhje me infeksionet virale te rrugeve te siperme apo te poshtme te frymemarrjes.
Patogeneza. Shkaku ne shumicen e rasteve eshte viral rralle here infeksion bacterial.
Diagnoza. Ne laringoskopi vrehet skuqie dhe edeme e kordave vokale ne vartesi dhe te burimit te infeksionit vrejme fenomene imflamatore ne faring apo trake.
Mjekimi. Ne trajtimet e pergjitheshme perfshihen inhalacionet, aspirime, lengje nga goja. Kortikosteroidet ndihmojne ne uljen e edemes. Duke qene se shkaku kryesor jane infeksionet virale antibiotiket nuk rekomandohen deri sa te konfirmohet infeksioni bakterjal. Pacientit i rekomandohet pushim vokal dhe te mos pije duhan. Duhen eleminuar substancat e ndryshme kimike qe perdoren per tualetin e jashtem apo per floket.
Laringiti akut subglotik.
Shenjat klinike. Nje kolle e thate qe ndjek nje ftohje te kokes dhe qe shpejt perkeqesohet, ngjirja e zerit, stridor gjat inspiracionit dhe ekspiracionit mikes stridor qe nenkupton futjen nga brenda te fosave jugulare dhe te hapsirave interkostale gjate inspiracionit, cianoze dhe zbehje periorale. Shkalla e eobstruksionit varet nga shkalla e edemes se mukozes subglotike. Perkeqesimi i simptomave perben rrezik per obstruksionin e rrugeve te frymemarrjes.
Patogenezis. Kjo eshte nje semundje shume serioze tek femijet e moshes 1-5 vjec ku haste dhe me shpesh. Brenda nje kohe te shkurter zhvillohet edema e mukoses se regionit subglotik. Semundja shkaktohet kryesisht nga infeksionet virale qe pasohen nga infeksionet sekondare bakteriale. Stina e ftohte apo e nxehte si dhe moti me mjegull ne vjeshte apo dimer shtojne riskun e shfaqies se kesaj semundjeje. Sidoqofte infeksionet e perseritura te nazofaringsit, obstruksioni nasal ne lidhje me imflamacionin kronik te adenoideve, tonsileve jane faktore te rendesishem etiologjike.
Diagnoza. Shfaqia klinike zakonisht eshte shume tipike. Ne Laringoskopi vrehet edema dhe skuqie e mukozes subglotike, potencialisht mmund te vrehen dhe krusta.
Mjekimi. Perdoren preparate sedatuese por qe nuk frenojne qendren e frymemarrjes, steroide, antibiotike per te parandaluar infeksionin, perfuzione dhe likide nga goja. Rastet mesatare vleresohen ne raport me shkallen e obstruksionit dhe trajtimi mund te behet nga mjeku i familjes apo nga nje pediater duke monitoruar efikasitetin e mjekimit.
Ne rast se trajtimi medikamentoz deshton dhe dispnea shtohet femija duhet te cohet urgjent ne spital dhe te filloje mjekimi me oksigjeno terapi dhe te mirren masat per intubim endotrakeal ne se perkeqesimi vazhdon. Trakeostomia kryhet ne rastet kur kemi obstruksion te madh dhe imflamacioni progreson drejt krijimit te krustave.
Laringiti kronik.
Laringiti kronik jo specific.
Shenjat klinike. Ky persiston per jave apo muaj,ne contrast me laringitin acute. Ketu perfshihen ngjirja e zerit, ze qe del nga thellesia, nganjehere kolle te thate. Zeri nuk eshte i plote i fuqishem dhe pacienti ka ndjenje mbytjeje ne larings dhe ndjen nevojen te pastroje vazhdimisht fytin, ndjen pak ose jo dhimbje.
Patogeneza. Semundja ka lidhje kryesisht me shkaqe egzogene si pirja e duhanit, puna ne ambjent te ndotur, kushtet klimatike. Nje tjeter shkak eshte abuzimi me zerin si bufetjeret, punetoret e ndertimit, agjentet e shitjeve dhe profesionet e tjera qe kane baze te folurit. Obstruksioni nazal mund te jete nje faktor ne patogenezen e semundjes.
Diagnoza. Ne laringoskopi vrehet kordat vokale te trashura dhe me ngjyre te kuqe, vrehet mukus viskoz, shpesh dhe pjesa tjeter e mukozes se laringsit duket sic pershkruam kordat vokale. Duhet kryer mikrolaringoskopi dhe tumoret e dyshuara duhen perjashtuar me ane te biopsies.
Mjekimi. Ttajtimi eshte i zgjatur. Se pari duhet te behet eleminimi i toksinave egzogene si duhani qe konsiderohen dhe si pika kryesore e trajtimit. Pushimet vokale keshillohen per disa dite ne rastet e riakutizimeve per periudha te shkurtera kohore. Kur pacienti ka deviacio septi nazi duhet korigjuar per kthimin e frymemarrjes normale nga hunda.
Antibiotikoterapia eshte e pa nevojshme ne rast se nuk eshte izoluar flore mikrobike patogjene ne testimet e sekrecioneve. Steroide, inhalacione, mukolitike jepen per periudha kohore deri ne kater jave.Ne rast se epiteli nuk perparon drejt permiresimit atehere eshte e nevojshme te marrim materjal per biopsy per te perjashtuar semundjet malinje. Per sa kohe nuk kemi transformim te semundjes ne tumor ndjekja e pacientit duhet te behet me stroboscopi.
Traumat e laringut.
Funksioni i laringsit mund te kompromentohet nga abuzimi me zerin, demtimet gjate intubimit, traumat e jashtme, lendet kimike dhe trupat e huaj. Simptomat e hasura nga mos funksionimi normal i laringut perfshihen crregullimet e zerit, obstruksioni respirator, kola, emfizemra kirurgjikale e qafes. Endoskopia e pershtateshme dhe egzaminimet e nevojshme radiologjike ndihmojne ne diagnostikimin dhe lokalizimin e demtimit.
Trauma vokale akute.
Shenjat klinike. Ketu perfshihen disfonia ose afonia dhe dhimbje gjate te folurit.
Patogenezis. Kjo gjendje shkaktohet nga abuzimi ekstrem me zerin nga spektatoret gjate eventeve sportive, politikanet, agjentet tregetare dhe klientet e rregullt te diskove me muzike te larte.
Diagnoza. Laringoskopia indirekte dhe direkte me anen e te ciles vrejme hyperemi ose edeme e kordave vokale dhe hemoragji subepiteliale.
Mjekimi. Pushim vocal ne menyre strikte, perdorimi i substancane inhalatore eshte i nevojshem. Ne rast se formohen polipe duhen hequr nen anestezi gjenerale.
Trauma vokale kronike.
Shenjat klinike. Zeri eshte i ngjirur dhe si i crrjerre ose nderpritet fare gjat bisedes dhe sidomos kur pacienti ka emocione te kenduarit eshte shume i veshtire ose i pamundur.
Patogenezis. Nodulet vokale zhvillohen ne saje te tendosjes vokale kronike ose keqperdorimi i zerit. Tek femijet noduset vokale ndodhin me shume tek djemte nderkohe qe hasen raste edhe tek vajzat. Nodulet vrehen edhe tek nenat me shume femije apo mesuesit. Kur keto hasen tek kengetaret tregojne per perdorimin e nje teknike jot e mire gjate te kenduarit ose tendosje te madhe te menjehershme te kordave vokale. Nje kend i gjere ne kokisuren anterior te kordave vokale eshte nje predispozicion anatomic per zhvillimin e nodujve vokale.
Diagnoza. Laringoskopia direkte apo indirekte demostron nodulin ne pozicionin tipik qe eshte mesi i kordave vokale qe korenspondon me piken maksimale te amplitudes se vibrimit te tyre. Noduset jane zakonisht billaterale.
Mjekimi. Kur nodule progreson pertej nje madhesie te caktuar ai behet fibrotic dhe pushimi vocal apo terapia e te folurit nuk kane me sukses. Trajtimi i duhur eshte mikrokirurgji e shoqeruat me terapi te menyres te te folurit.
Granuloma e kontaktit.
Shenjat klinike. Ketu perfshihen disfonia dhe dhimbje shpuse ne larings kur flasim.
Patogeneza. Te gjithe pacientet kane historine e nje stresi psikologjik. Abuzimi vocal shkakton ndryshimin e formes se kartilago aritenoidea duke u future tek njera tjetra. Refluksi gastrooezofageal eshte nje tjeter shkak i mundeshem.
Diagnoza. Indirekt dhe direct laringoskopia vrejme edemen tipike tek procesi vocal i njeres ane, nje tashje reactive e epitelit ne anen e kundert ndodh ne disa raste.
Diagnoza diferenciale. Ketu perfshihen ulceracionet apo granulacionet ne lidhje me intubimet, tumoret, tuberkulozi.
Mjekimi. Pacientet jane shpesh hiperaktive dhe nuk respektojne pushimin vocal apo terapine vokale. Mjekimi konsiston ne eksplorimin psikosomatik dhe ne konsultimin e pacientit me specialistet perkates. Ekcizioni ka vlere ne perjashtimin e nje formacioni malinje me ane te biopsies.
TRAUMAT E JASHTEME.
Demtimet kontuzive apo penetrante jane te hapura apo te mbyllura te cilat duhen te egzaminohen dhe te diagnostikohen.
Shenjat klinike. Dispne e menjehershme ose progressive inspiratore ne lidhje me hematomat, edemen, disartikulacionin e kartilagove, hemoragjine, disfoni. Disfagia dhe dhimbja ndodhin ne rastet ku kemi dhe demtime te oezofagut.
Patogeneza. Tek shkaqet perfshihen traumat gjat aktiviteteve sportive, karatese, perleshjeve fizike, aksidentet automobilistike. Ne lidhje me kete traumat direkte perfundojne ne ne subluksacione apo dizartikulimin e fragmenteve te skeletit kercor te laringut.
Nje force goditese mund te shtyje laringun ne drejtim te kolones vertebrale duke shkaktuar fraktura verticale, horizontale ose te kombinuara dhe grisje te mukozes se laringsit. Subluksacionet e laringsit nga trakeja mund te ndodhin. Perforacioni apo kontuzioni i hypofaringsit dhe pjeses se siperme te oezofagut cojne ne fistula trakeooezofageale apo laringooezofageale. Nervat dhe enet e gjakut perret laringut mund te jene demtuar nga trauma.
Diagnoza. Inspeksioni, palpacioni dhe laringoskopia demostrojne fracture, krepitacione ose cvendosje te fragmenteve laringeale dhe emfizemer kirurgjikale e qafes. Demtimet duhet te vleresohen me CT dhe te maten funksionet ventilator.
Mjekimi. Vleresimi dhe mbajtja nen kontrolle rrugeve respiratore eshte masa me e rendesisheme. Ne rast se eshte e nevojshme mund kryhet bronkoskopi, trakeotomi ose intubacion. Mbajtja nen kontroll e kolles duke perdorur medikamente qe e frenojne ate. Pacienti mund te kete nevoje te mbahet dhe te trajtohet ne repartin e terapise intensive.
Traumat nga lendet kimike.
Shenjat klinike. Ne format acute shfaqen me atake te forta kolle, ndjenjen e djegies lotim dhe asfiksi. Ne format kronike kemi ngjirje zeri ndjenjen e tharjes se fytit, ndjenjen e nje trupi te huaj ne fyt ku pacienti kruan fytin vazhdimisht me qellim pastrimin e tij dhe atake kolle.
Patogeneza. Traumat shkaktohen nga gazerat apo avujt qe dalin pas nje eksplozioni industrial dhe si efekt i tymit gjate zjarrit. Nje nga shkaktaret toksike kimike me te medhenj eshte tymi i duhanit.
Diagnoza. Ne laringoskopi vrehet skuqie, macerim i mukozes dhe edeme e saj.
Mjekimi. Rekomandohet pushim vocal,ndalohet pirja e duhanit dhe lageshtimi i ajerit te inhaluar. Perdorimi i steroideve permireson edemen. Rekomandohen perdorimi aoresoleve me substancave inhalatore dhe ndjekja e ndryshimeve behet me laringoskopi. Antibioniket mund te perdoren sipas rastit. Intubimi mund te behet vetem ne rastet e nje insuficience respiratore acute.
Trupat e huaj.
Shenjat klinike. Simptomat e para jane kolle me atake si dhe dhimbje shpuse ne larings, disfagi ose dhimbje gjate gelltitjes ne rast se provojme te hame dicka. Vecanerisht tek femijet e vegjel infantet mund te filloje veshtiresia ne frymemarrje dispneja inspiratore si pasoje e edemes se mukozes. Trupat e huaj te medhenj vecanerisht perimet mund te shkaktojne asfiksi ne lidhje me edemen e mukozes.
Patogeneza. Trupat e huaj ne laring nane te rralle ne krahasim me trupat e huaj me ata ne trake apo bronke. Ngecja e trupit ne laringes eshte ne vartesi te buzeve, forms, mprehtesise dhe madhesise se tij. Kalimi i trupave ne larings ndodh me shpeshe gjate skenave te papritura te frikes ose gjate te qeshurit ose kur mungon inervimi motor sensor i laringut.
Diagnoza. Laringoskopi indirekte, rigide, video-laringoskopi. Laringotrakeobronkoskopia duhet te behet per te gjitha rastet e dyshuara. Ro –grafia percakton vetem trupat radiopake vecanerisht trupat metalike.
Mjekimi. Trupat e huaj hiqen me ndihmen e bronkoskopit rigid me kujdes pa demtuar mukozen. Trakeostomia mund te jete e nevojshme ne rastet e trupave te medhenj ne larings qe shoqerohen me edeme te mukozes. Nje trup i huaj ne larings mund te nxirret jasht me ane te kolles por me shume mundesi ka te futet me poshte ne drejtim te rrugeve te poshteme te frymemarrjes.
Prognoza. Mukoza ka tendence te edemarizohet ne menyre reactive vecanerisht tek femijet prandaj rekomandohet perdorimi i steroideve. Ne rast se pas heqies se trupit te huaj vrejme qe dispneja perkeqesohet atehere intubimi eshte indikacion.
TUMORET E LARINGUT.
Tumoret beninje.
Polipet e kordave vokale.
Shenjat klinike. Ketu perfshihen ngjirja e zerit, afonia, atake kolle. Ne qofte se polipi ka pendukul dhe futet midis kordave zeri kthehet ne normal per periudha te shkurtera.
Patogenezis. Ky eshte tumori beninj me i shpeshte i kordave vokale i cili prek me shume burrat nga mosha 30-50 vjec. Polipet shpesh here nxitet nga agjente qe shkaktojne proces imflamator te laringut, crregullimet hiperkinetike te zerit si dhe abuzimi me zerin jane faktore shume te rendesishem per shfaqien e polipeve.
Diagnoza. Ne laringoskoli vrehet polipi zakonisht ne buzen e lire te kordave vokale qe mund te jete i pendikuluar apo me baze ne buzen e kordes. Ai mund te jete edematoz dhe nganjehere hemoragjik. Polipet e vjeter jane te forte ne lidhje me ndryshimet fibrotike dhe trashjes se epitelit.
Mjekimi. Polipi hiqet me endolaringeal mikroskopi duke ruajtur lamina propria . Pacienti keshillohet te beje pushim vocal per tre dite. Polipi duhet te egzaminohet nga ana histologjike per te konfirmuar diagnozen.
Tumoret malinje
Karcinoma e laringut llogaritet ne 40 % te karcinomave te regionit koke qafe. Ne me te shumten e rasteve ajo gjendet nga mosha 45-75 vjec. Burrat preken 10 here me shpesh se grate.
Shenjat klinike. Ngjirja e zerit eshte simptoma e pare me e rendesisheme kur tumori prek regionin glotik , simptomat e tjera mund te shfaqen vetem apo te kombinuara ne vartesi te vendit dhe shtrirjes se tumorit perfshire ketu ndjenjen e nje trupi te huaj ne larings, pastrimin e vazhdueshem te fytit, dhimbje ne fyt ose diku tjeter , dispne, disfagi, kolle dhe hemoptizi. Mund te vrehen dhe limfonodula regionale metastatike.
Patogenezis. Karcinoma invasive mund te marre orgjine nga displazia e epitelit vecanerisht carcinoma in situs. Me shume se 90 % e karcinomave te laringsit jane karcinoma te qelizave skuamose te keratinizuara apo jo te keratinizuara. Ne raste te rralla hasen karcinoma verrukoze, adenokarcinoma, karcinosarkoma, fibrosarkoma dhe kondromosarkoma.
Shumica e pacienteve me karcinome skuamoze jane duhanpires ne sasi te madhe, alkoliste. Ekspozimi i vazhdueshem ne ambient me permbajtje nikeli, uranium, asbesti, rrezatimi radioaktiv eshte faktore faforizues per shfaqien e karcinomes se laringsit. Karcinoma laringeale infiltron lokalisht mukozen ku posht saj gjenden rrjeti i eneve limfatike dhe eneve te gjakut qe sherbejne si rruge per te shperndare metastaza locale apo ne organet e tjera. Karakteristikat e rrjetit limfatik intralaringeal influencojne ne perhapjen metastatike te tumorit ne limfonodulat regionale.
Faktor tjeter qe influencon te perhapjen e metastazave eshte dhe kohezgjatja e simptomave, lloi i tumorit madhesia dhe vendi i tumorit. Metastazat kontralaterale jane te rralla ne rastet kur tumori gjenfet ne njeren ane te laringsit. Metastazat bilateral gjenden ne rastet kur carcinoma kalon vijen e mesit ne larings ne komisuren anterjore apo posterjore apo trake ose kur tumori fillimisht shfaqet ne regionin supraglotik. Metastazat me rruge hematogene jane jot e zakonshme ne rastet e kancerit te laringsit.
Diagnoza. Diagnoza klinike fillimisht bazohet ne gjetjet gjat laringoskopise indirekte, videolaringoskopise, stroboskopise. Mobiliteti i kordave vokale si dhe vendi dhe shtrirja e tumorit duhet te vleresohen. Mikrolaringoskopia ndihmon per vleresim akoma me te mire te mukozes se endolaringsit ne pergjithesi dhe lehteson vleresimin e karakteristikave superficial sic jane format nodular, eksofite, granulomatoze, ulcerative te tumorit ne vecanti si dhe marrjen e materjal per biopsi. CT dhe MRI ndihmojne ne vleresimin e infiltrimeve te thella ne larings dhe metastazave limfatike ne qafe.
Diagnoza diferenciale. Behet me laringitin kronik dhe format specifike te tij si dhe me tumoret beninje te laringsit.
Mjekimi. Ne rastet e pa trajtuara me karcinome te laringsit pacienti vdes brenda 1 viti si pasoje e asfiksise, hemoragjise, metastazave, infeksionit ose kaheksise. Semundjet kardiovaskulare, pulmonare dhe diabeti jane faktore determinues ne kursin e trajtimit dhe kursin e semundjes. Indikacionet per kirurgji, radioterapi, kimioterapi varen nga vendi dhe stadi i tumorit si dhe nga vendbanimi i pacientit. Keto lloj mjekimesh shpesh jane te kombinuara.
Trakeotomia.
Traketomia nenkupton nje hapje te perkoheshme te trakese. Trakeostomia nenkupton hapje dhe qepjen e trakese me lekuren duke siguruar nje hapje permanente te qendrueshme te trakese. Ne shumicen e rasteve jane dy grupe pacientesh qe kerkojne trakeotomi. Ne raste te vecanta trakeotomia eshte kryer ne lidhje me disa raste te vecanta per shembull te reduktoje hapesiren e vdekur ne paciente me semundje pulmonare kronike ose te siguroje nje lehtesim dhe metode e sigurte i administrimit te presionit ventilator pozitiv ne pacientet ne gjendje kome apo te pa ndergjegjeshem.
Ne grupin e pare te pacienteve qe kane nevoje per trakeotomi hyjne ata qe kane obstruksion te rrugeve te siperme te frymemarrjes ne nivelin e laringsit apo mbi te. Obstruksioni shkaktohet nga semundje si carcinoma e laringsit, trupat e huaj ne larings, angioedema neurotike e laringsit, infeksioneti shprehur i qafes, laringsit, gojes, traumat e mandibules apo gjuhes.
Pacientet me stenoze te trakese apo fistul trakeo-oezofageale mund te kene nevoje per trakeotomi. Simptomat e e obstruksionit laryngeal sic jane dispnea dhe stridori inspirator shpesh here jane kercenuse per jeten. Ne grupin e dyte te pacienteve jane ata qe nuk kane obstruksion te rrugeve te siperme te frymemarrjes por nuk mund te pastrojne dot sekrecionet nga rruget bronkiale.
Trakeotomia siguron nje rruge te lehte per aspirimin e sekrecioneve sa here qe eshte e nevojshme. Grumbullimi i sekrecioneve ndodh tek pacientet e ne gjendje kome apo ne gjendje shume te renda ku pacienti nuk mund te kollitet si pasoje shkaktohet anoksi qe con deri ne vdekjen e pacientit. Pacientet me poliomielit apo meningit nuk mund te kollitet ne saje te paralizes se muskujve te toraksit dhe diafragmes.
Paciente te tjere qe kane nevoj per trakeostomi jane pacientet me trauma te kokes te silet nuk mund te kolliten se jane te pandergjegjeshem, pacientet qe kane fraktura te brinjeve nuk kolliten se kane dhimbje disa paciente me pneumoni. Trakeostomia tek ky kontigjent pacientesh sot eshte nje rutine. Trakeotomia dhe vendosja e kanjules ne vendin e trakeotomise do te siguroje presione positive oksigjenimi shume i rendesishem per permiresimin e parametrave ventilues tek pacientet qe mbahen ne respirator nga ana tjeter siguron kushte per aspirimin e vazhdueshem te rrugeve bronkiale.
Teknika operatore. Operacioni mund te kryhet me anestezi lokale apo gjenerale ne vartesi te kushteve te pergjitheshme. Vendoset nje jastek ne shpatullat e pacientit per tu ekspozuar me mire qafa dhe trakeja. Behet dizinfektimi dhe izolimi i fushes operatore.
Injektohet ksilokaline e perzier me 0.1% adrenaline ne vendin e interventit ne shtresa. Behet nje incision vertical nga korpusi i kartilagos krikoidea deri ne incizura jugulare. Preparohen shtesat njera pas tjetres zbulohet trakeje she hiqet 1/3 e unazes se 2 apo te trete te trakese dhe vendoset kanjula sipas madhesise se trakese, sigurohemi qe kanjula eshte ne trake dhe e lidhim pereth qafes.
Suturojme vendin e incizionit dhe vendosim bandazh rreth kanjules. Nje vemendje e vecante duket te tregohet per kanjulen te cilem mund te ndettojme pas 48 oreve pasi eshte krijuar rruga drejt trakese. Behet aspirimi i vazhueshem i saj dhe i rrugeve respiratore duke perdorur solucione si natri bikarbonati per shkrirjen apo zbutjen si dhe aspirimin apo nxjerrjen me lehtesi te sekrecioneve.
