EFUZIONET TIMPANIKE NE FEMIJET E MOSHAVE 6-10 VJEC
Hipoteza
- Efuzionet timpanike jane shume me te shpeshta se sa numri i atyre qe paraqiten me ankesa dhe vizitohen per ulje te degjimit.
- Efuzionet timpanike kane lidhje te rendesishme me inf e rrugeve te siperme te frymemarrjes.
- Ne me te shumten e rasteve karakteristike kryesore e efuzioneve timpanike eshte vetesherimi, por rastet qe persistojne per nje kohe te gjate, nderlikohen me patologji te tjera te veshit qe nuk mund te korrigjohen me trajtime dhe nderhyrje te lehta dhe nga ana tjeter shoqerohen me crregullime e zhvillimit te disa shqisave te tjera te rendesiseshme per zhvillim normal shoqeror dhe intelektual.
- Qellimi
Qellimi i ketij studimi eshte te demostroje qe effusionet tympanike jane shume me te shpeshta se sa sto qe kapen dhe trajtohen ne rutinen tone te perditshme mjekesore .
Objektivat
- Sa eshte prevalenca e E.T ne femijte e moshave nga 6 –10
vjec
- Cilat mosha jane me te prekura nga effusionet
tympanike.
- Si eshe korelacioni ndermjet infeksioneve te rrugeve te
siperme respiratore (tonsillitis chronika,vegetatio
adenoidea, anomalite kongenitale te palatumit, sinuzitit
chronik )dhe effusioneve tympanike.
- Si jane te perhapura effusionet ne femijet e gjinise femra dhe te asaj meshkullore.
- A ndikojne gjendja social ekonomike ne shfaqien e E.T
- A ndikon E.T ne perparimin ne mesime.
- A mund te parandalohen effusionet tympanike
Materiali dhe metoda
Ky
studim u realizua ne femijet e kopshteve dhe shkollave te qytetit te Tiranes
nga mosha 6 vjec deri ne 10 vjec.
Studimi , Materjali dhe Metoda
Ky studim u realizua ne femijet e disa shkollave te qytetit te Tiranes ku nga te dhenat statistikore rezultojne rreth 60000 (gjashtedhjete mije femije) nga mosha 6 –14 vjec .. Shkollat dhe kopshtet u zgjodhen me short ne menyre te rastesisheme per kryerjen e studimit dhe perkatesisht resultuan shkolla “Ahmet Gashi “dhe shkolla “28 Nendori”si dhe Kopshti Nr. 14 me dreke dhe kopshti Nr 22 pa dreke.
Per kryerjen e studimit jane depistuar 1054 femije te ndare perkatesisht ne pese grupmosha .Fraksioni i mostres I takon te jete afersisht 1.7 %.
| Mosha | 6 vjec | 7 vjec | 8 vjec | 9 vjec | 10vjec |
| Nr.Femijeve | 234 | 218 | 200 | 206 | 200 |
Sic shihet dhe nga tabela te gjitha grup moshat kane nje numer afersisht te barabarte dhe statistikisht I paperfillshem ndryshimi I femijeve nga nje grup- moshe ne tjetren .
Depistimit u krye ne ambjentet e shkollave dhe kopshteve dhe u perdoren metodat e egzaminimit si meposhte:
Otoskopi
Oroskopi
Rhinoskopi
Prova Camertonale
Tympanometri
Pra sic shihe ky studim sjell dhe nje risi te re pasi perdoret tympanometer AT 235 prodhim I vitit 2003 per depistim . Nisur nga verifikimi I te dhenave klinike me tympanometer themi se kemi te bejme me nje studim me konfirmim te larte te diagnozes.
Nisur nga menyra e perzgjedhjes se femijeve kemi te bejme me nje studim qe bazohet ne Perzgjedhien e rastesishme te thjeshte .
Metoda statistikote qe do te perdorim per krahasimin e rezultateve do te jete
metoda e Hi katerorit.
Ky studim eshte nje studim epidemiologjik I tipit transversal .
Depistimi u krye ne janar -shkurt qe sic dihet incidenca e infeksioneve te rrugeve te siperme respiratore eshte gjithmone ne nivelin me te larte per shkak te kushteve atmosferike specifike per kete stine, por nga ana tjeter duhet patur parasysh qe femijet qe paraqesnin ankesa shendetesore ne kete periudhe mungonin ne shkolle gje qe ben te ditur qe nje kontigjent me rendesi I kane shpetuar depistimit. Gjate depistimit u vrejt qe ne ditet me kushte atmosferike te perkeqesuara te motit nje pjese e femijeve nuk frekuentonin shkollen pasi hezitohej nga prinderit per mundese ngroheje ne klase edhe ky kontigjent I ka shpetuar depistimit..
Duke qenne se kjo eshte semundje me kohezgjatje te shkurter nje pjese e rasteve mund te mos kapen per arsye te studimit transversal ku eshte I zgjedhur per te identifikuar femijet e semure por nuk identifikon rastet qe shfaqen per nje kohe te shkurter dhe ne momentin e studimit jane te sheruar .
Tabela 1. Prevalenca e efuzioneve timpanike sipas grup-moshes
| Mosha | 6 vjec | 7 vjec | 8 vjec | 9 vjec | 10 vjec | total |
| Efuzion | 41 (17%) | 36 (17 %) | 30 (15%) | 28 (14%) | 42 (21%) | 177 (17%) |
| Te depistuar | 243 | 218 | 200 | 206 | 200 | 1067 |
Grafiku 1. Prevalenca e efuzioneve timpanike sipas grup-moshes
Testi hi-katror per vleresimin e lidhjes (shoqerimit) mes prevalences se efuzioneve timpanike dhe grup-moshes deshmoi se nuk kishte ndonje lidhje statistikisht te perfillshme (sinjifikante), meqenese P=0.23.
Tabela 2. Prevalenca e infeksioneve te rrugeve te siperme respiratore
Tabela 2. Prevalenca e infeksioneve te rrugeve te siperme respiratore sipas grup-moshes
| Mosha | 6 vjec | 7 vjec | 8 vjec | 9 vjec | 10 vjec | total |
| Infeksion (RSR) | 88 (38%) | 76 (35%) | 70 (35%) | 65 (32%) | 70 (35%) | 369 (35%) |
| Te depistuar | 230 | 218 | 200 | 206 | 200 | 1067 |
Grafiku 2. Prevalenca e infeksioneve te rrugeve te siperme respiratore sipas grup-moshes
Testi hi-katror per vleresimin e lidhjes (shoqerimit) mes prevalences se infeksioneve te rrugeve te siperme respiratore dhe grup-moshes deshmoi se nuk kishte ndonje lidhje statistikisht te perfillshme, meqenese P=0.36.
Tabela 3. Raporti i infeksioneve respiratore dhe efuzioneve timpanike sipas grup-moshes
| Mosha | 6 vjec | 7 vjec | 8 vjec | 9 vjec | 10 vjec | total |
| Numri i Nxenesve | 230 | 218 | 200 | 206 | 200 | 1054 |
| Infeksion Respirator (IR) | 88 | 76 | 70 | 65 | 70 | 369 |
| Efuzion Timpanik (ET) | 41 | 36 | 30 | 28 | 42 | 177 |
| Raporti ET/IR | 46% | 47% | 43% | 43% | 60% | 48% |
Grafiku 3. Raporti i infeksioneve respiratore dhe efuzioneve timpanike sipas grup-moshes.
Testi hi-katror per vleresimin e lidhjes (shoqerimit) mes raportit te infeksioneve respiratore dhe efuzioneve timpanike me grup-moshen deshmoi se kishte nje lidhje statistikisht te perfillshme, meqenese P=0.04; ky ndryshim statistikisht i perfillshem i referohet raportit me te larte (efuzione timpanike / infeksione respiratore) ne grup-moshen 10 vjec krahasuar me grup-moshat e tjera.
Tabela 4. Raporti djem-vajza me efuzion sipas grup-moshes
| Mosha | 6 vjec | 7 vjec | 8 vjec | 9 vjec | 10 vjec | total |
| Djem (D) | 23 | 20 | 18 | 12 | 25 | 98 |
| Vajza (V) | 18 | 16 | 12 | 16 | 17 | 79 |
| Total | 41 | 36 | 30 | 28 | 42 | 177 |
| Raporti D / V | 1,28 | 1,25 | 1,5 | 0,75 | 1,47 | 1,24 |
Grafiku 4. Raporti djem-vajza me efuzion sipas grup-moshes
Testi hi-katror per vleresimin e lidhjes (shoqerimit) mes raportit djem-vajza me efuzion dhe grup-moshes deshmoi se kishte nje lidhje statistikisht te
perfillshme, meqenese P=0.05; ky ndryshim i atribuohet numrit me te madh te djemve me efuzione ne grup-moshen 10 vjec dhe njekohesisht numrit me
te madh te vajzave me efuzion ne grup-moshen 9 vjec.
Tabela 5. Efuzionet timpanike sipas gjendjes socio-okonomike dhe grup-moshes
| Mosha | 6 vjec | 7 vjec | 8 vjec | 9 vjec | 10 vjec | Total |
| E mire | 9 | 10 | 6 | 7 | 8 | 40 |
| Mesatare | 11 | 11 | 8 | 7 | 9 | 46 |
| E ulet | 20 | 15 | 16 | 14 | 25 | 90 |
Grafiku 5. Efuzionet timpanike sipas gjendjes socio-ekonomike dhe grup-moshes
Testi hi-katror per vleresimin e lidhjes (shoqerimit) mes prevalences se efuzioneve timpanike sipas gjendjes socio-ekonomike dhe grup-moshes deshmoi se nuk kishte ndonje lidhje statistikisht te perfillshme (sinjifikante), meqenese P=0.17
Tabela 5. Efuzionet timpanike sipas gjendjes socio-okonomike dhe grup-moshes
| Mosha | 6 vjec | 7 vjec | 8 vjec | 9 vjec | 10 vjec | Total |
| E mire | 9 | 10 | 6 | 7 | 8 | 40 |
| Mesatare | 11 | 11 | 8 | 7 | 9 | 46 |
| E ulet | 20 | 15 | 16 | 14 | 25 | 90 |
Grafiku 5. Efuzionet timpanike sipas gjendjes socio-ekonomike dhe grup-moshes
Testi hi-katror per vleresimin e lidhjes (shoqerimit) mes prevalences se efuzioneve timpanike sipas gjendjes socio-ekonomike dhe grup-moshes deshmoi se nuk kishte ndonje lidhje statistikisht te perfillshme (sinjifikante), meqenese P=0.17
Diskutimi I Rezultateve
Prevalenca e efuzioneve tympanice sipas grup moshave .
Nga te dhenat e studimit tone dhe te perpunuara statistikisht na rezulton se effuzionet tympanike prekin rreth 17 % te femijeve , ne rastin tone kemi korelim me te dhena nga literatura ku raportohet nje incidence 15 –20% (7) dhe ne rast se pranojme kritere liberale ku 95% e ET sherohen brenda vitit atehere del qe prevalenca e gjetur nga ana jone te jete e perafert me invidencen e E.F. Duhet te kemi parasush se ky eshte nje studim transvesal qe synon te marre te dhena ne nje moment te caktuar duke mos dhene te dhena per incidencen e efuzioneve tympanike por vetem per prevalencen e tyre ne momentin e kryerjes se studimit duke mos I ndare dot rastet e reja me ato te vjetera, pasi duke bere nje studim transvesal (8) ne nuk jemi ne gjendje te gjykojme per kohezgjatjen e ET i cili na jep te dhena mbi gjendjen e veshit te mesem ne momentin e egzaminimit. Ne nuk mund te gjykojme per kohezgjatje e tyre as per shkallen e uljes se degjimit apo komplikacionet e mundeshme qe mund te jene shkaketuar pasi per ti nxjerr keto duhen studime te tjera kohorte te kontigjentit te semure .
Krahasuar keto te dhena nga te dhenat e raportuara nga Prof. Radovani (13) ne studim e effuzioneve tympanike per graden K.SH.M. rezulton se prevalenca e EF eshte ne nivelin 12% e femijeve te depistuar. Ne kete rast kemi te bejme me nje studim me konfirmim te larte te diagnozes kjo si rrjedhim I teknolojise me bashkekohore te perdorur per depistim. Te ndara sipas grup moshave dhe ne saje te studimeve statistikore qe ne rastin tone eshte perdorur testi i hi- katror (8) rezulton se nuk kemi ndonje lidhje statistikisht te rendesishme ndermjet grupmoshave.per rrjedhoje semundjen e gjejme prezente ne te njejtat raporte pothuajse ne te gjitha grupmoshat ne rastin tone . Nga burimet e literatures semundja ka dy pika kulminante nga mosha 6-36muaj dhe 4-7vjec(7,9,10,14,15,16) gje qe nuk e konfirmojme ne studim por nje vleresim I krtille mund te vije per keto arsye
Studimi nuk eshte shtrire nen moshat 4-vjec .
- femijet qe jane grupuar ne moshen 6 vjec I perkasin moshave nga 4vjec –7vjec dhe jane grumbulluar nga ana jone ne nje moshe te vetme kjo per lehtesi studimi dhe per disa specifika qe lidhen me sistemin arsimor ne vendin tone.
- femijet me infeksione te rrugeve te siperme te frymemarrjes qe kane dhe propabilitet me te madh ne me te shumten e rasteve mbahen ne shtepi.
Megjithate rezultati qe kemi I konfirmuar dhe me tympanometry eshte nje rezultat orjentues I besueshem pasi dhe studimi jone vemendjen kryesore e ka ne drejtim te prevalences se semundjes ne pergjithesi ne femijet e moshes shkollore dhe parashkollore ne pergjithesi .Shume autore te tjere perfshire ketu dhe te mirenjohurin Mirko Tos (13) pohojne se ET jane nje nozologji shume e shpeshte dhe prekin rreth 90 % te femijve deri ne moshen 6vjecare .Nje nga karakteristikat kryesore te semundjes eshte vetsherimi (5,13,14,15). Per te gjykuar per sherimin e femijve nga efusioni duhet te kemi parasysh dhe cfare kriteresh perdor autori sepse ka autore qe perdorin kritere liberale ku 95% e efuzioneve reabsorbohen per tre muaj (5,17,)disa autore te tjere perdorin kritere strikte dhe EF sherohen ne masen 95% per 10 vjete (5,17) .Me nje zgjatje mesatare prej 6.1 vjetesh .
Prevalenca e infeksioneve respiratore te rrugeve te siperme te frymemarrjes sipas grup moshes .
Per lehtesi studimi I.Rr. S.R I kemi grupuar si nje semundje me vete ku kemi perfshire keto nozologji .
Tonsillitis acute dhe kronik.
Vegetatio adenoidea .
Sinusitis acute dhe kronik .
Eustacheitis acute .
Konstatimi per keto lloj diagnozash u be pasi te gjithe femijet ju neneshtruan nje vizite te pergjitheshme ORL. Nga te dhenat rezultoi se 35 % e femijeve rezultuan pozitiv me infeksion te rrugeve te siperme te frymemarrjes . Testi I H katrorit rezultoi negativ dhe nenkupton mungese lidhje midis moshes dhe I.Rr.S.R.Pra I.Rr.s.R jane ne te njejtat nivele ne moshat e studiuara nga ana jone . Fakti qe vrehet nje perqindje ne moshen 10 vjec mund te jete e rastit apo mund te kete ndikuar dhe moti shume I ftohet dhe nje gjendje gripale qe ishte prezente ne ate periudhe .
Raporti I Infeksioneve Respiratore dhe Effusioneve Tympanike sipas grup moshave dhe ne total .
Nga te dhenat tona te perpunuara statistikisht del se ka lidhje statistikisht te rendesisheme midis E.T dh IrrSR. Nga burimet e literatures (1,3,4, 6,7,9, 11,13,14,) pershkruhet se shkaqet kryesore te E.T jane infeksionet e rrugeve te siperme respiratore , te dhenat tona tregojne se 48% e infeksioneve te rrugeve te siperme respiratore shoqerohen me efuzione tympanike kjo tregon se vertete shkaktari kryesor I efuzioneve mbetet infeksioni I rrugeve te siperme te frymemarrjes . Bacteriet e izoluara nga marrja e materjalit nga effusionet e veshit te mesem kane rezultuar te njejte me ato te izoluara nga nasofaringsi kjo tregon orgjine te njejte dhe eshte ne fafor te teze tone(7).Kulturat e marra nga veshi me efusion kane resultuar ne 65% me rritje mikrobike dhe 34% pa rritje mikrobike (7).Dhe ky eshte nje argument qe mbeshtet lidhjen ndermjet ketyre dy patologjive . Perdorimi I antibiotikeve per trajtimin e kesaj sfere eshte nje veprim logjik dhe ne te shumten e rasteve shoqerohet dhe me sherimin e infeksionit dhe per pasoje te efuzionit . .Kryerja e procedurave kirurgjikale si Adenotonsillectomia kane rezultuar frytedhenese dhe ne drejtim te effusioneve (,6,16) por vecanerisht adenoidectomia resulton te jete mjaft e sukseseshme ne drejtim te permiresimit apo sherimit te efuzioneve (6,10,16,) konsideruar keto si vatra te mbajtjes se mikrobeve . .Nga ana tjeter vrejme qe gjat studimit hasem edhe raste qe megjithese nuk gjetem fokus O.R.L vrejtem qe femija kishte ET.Kjo tregon se per shfaqien e ET luajne rol dhe faktore te tjere si psh allergjia etj
Perdorimi I kortizonikeve te referuar nga literatura (10,4) dhe nga eksperjenca jone klinike ka rezultuar e sukseseshme . Kjo tregon se ne procesin e krijimit dhe te mbajtjes se semundjes ndikojne shume faktor te kombinuar .
Studimi I raportit te shfaqies se Effusionit ne Vajza dhe ne Djem .
Te numrin total te femijeve te depistuar rezultojne 512vajza dhe 542 djem nga ana statistikore eshte nje diference jo e rendesiseshme.
Ne te dhenat e studimit te studiuara dhe me metoda statistikoke rezulton te kete nje lidhje statistikisht te rendesisheme duke demostruar qe semundja eshte me e shpeshte ne djem se sa ne vajza .Te dhenat e studimit perputhen dhe me referime nga literatura ku e gjejne kete semundje me shpesh ne djem se ne vajza (7). Kjo mund te jete e rastit por vlen te vertetohet me studime te tjera . Aktualisht rendesi ka qe semundja eshte prezente ne te dy sekset dhe me te njejten ecuri klinike . actualisht nuk mund te ngreme ndonje hipotese per te argumentuar rezultatin .
Studimi I efusioneve tympanike dhe gjendjes social ekonomike dhe grup-moshes .
Kriteret e vendosura nga ana jone .
Gjendje e ulet ekonomike ku te dy prinderit apo njeri jane te papune .
Gjendje e mesme ekonomike ku te dy prinderit jane ne pune shteterore apo me aktivitet te vogel privat .
Gjendje e mire ekonomike ku prinderit punojne ne administraten e larte shteterore , kane biznes etj .
Informacioni u mor nga drejtorite e shkollave .
Saktesia e informcionit eshte relative .
Ne perpunimin statistikor te rezultateve rezultoi se nuk kishte lidhje midis gjendjes social ekonomike dhe efuzioneve .duke I krahasuar te dhenat tona me te thenat e studimeve brenda vendit rezulton se nuk kemi pakesim te semundjes megjithse kushtet e jeteses jane permiresuar (15). Nga te dhenat e literatures nuk mund te marrim shume informacion per kete problem per arsye se vendet e zhvilluara qe jane dhe burimi I literatures nuk kane probleme te tilla social ekonomike . Megjithate ky eshte nje studim I shkurtuar dhe mundet qe mostra jone duke u marre ne kryeqytet ku niveli I jeteses eshte me I mire mund te mos pasqyroje realitetin prandaj per te hedhur nje ide me racionale do te duheshin studime te tjera me te detajuara .
Studimi I Efusioneve Tympanike dhe perparimit ne mesime sipas grup moshave .
Si kriter per ndarjen e nxenesve morem vleresimin e mesuesve dhe I ndame ne tre grupe .
Nxenes me perparim te dobet.
Nxenes me perparim mesatar .
Nxenes me perparim te mire .
Nga perpunimi statistikot resulton se nuk ka lidhje statistikisht te rendesisheme midis efusionit dhe perparimit ne mesime por nga ana tjeter rezulton se femijet me perparim te dobet paraqesnin dhe probleme te degjmit dhe te folurin . Kjo tregon se keta femije vuajne prej vitesh nga efusion kronik dhe nuk kane marre ndihmen e duhur mjekesore pasi edhe pse u be njoftim I perseritur nuk u paraqiten per trajtim . Femijet me perparim te dobet kryesisht vinin nga familje me nivel te ulet economik , ne kete aspekt vrejme qe megjithese efuzioni prek te gjithe femijet njesoj ne rapore statistikisht te rendesiseshme te gjendjes social –ekonomike ai paraqitet me me pasoja tek femijet me gjendje social –ekonomike te ulet per arsye te mos kujdesit per te kerkuar ndihme mjeksore . Duke patur probleme te te folurit dhe te leximit padyshim te keta femije kemi dhe demtime neurosensoriale per te cilen duhen studime specifike .Duke u bazuar ne kritere strikte ku efusionet e pa trajtuara sherohen 95% me nje mesatare kohore 6.1vjet me vleresim otoskopik dhe7.8 vjet me tympanometri ne nxjerrim konkluzion se keta femije vuajne prej nje periudhe te gjate me effusion dhe qe nuk jane vene re as nga familjaret apo sherbimi mjekesor apo edhe mesuesi .
Mendoj se ne kushtet e vendit tone ky eshte nje problem I madh social pasi keta individe jane te destinuar te mbeten mbrapa ne zhvillimin intelektual te tyre kjo sjell pasoja per familjet e tyre dhe shoqerine ne pergjithesi .
Konkluzione
Prevalenca e effusioneve tympanice eshte ne shifra 15-20%(ku perfshihen raste te reja dhe te vjetera ).Ne rastin e ketij studimi u kap nje prevalence prej 17%.
Efusionet tympanike kishin nje prevalence perafersishte te njejte ne grup moshat e marra ne studim .
Infeksionet e Rrugeve te siperme Respiratore jane faktor kryesor per shfaqien e effusioneve tympanike . Ne rastin ne studim 48% e infeksioneve te rrugeve te siperme respiratore shoqerohen me effuzione tympanike .
Semundja predominon me shume ne djem (mbetet per tu vertetuar nese eshte e vertete ) por format e shfaqies dhe te sjelljes se semundjes jane te njejta .
Gjendja social ekonomike nuk ndikon direkt ne incidencen e semundjes por ndikon ne ecurine e saj.
Effusioni tympanik ndikon ne zhvillimin psiko-fizik dhe intelektual te femijes .
Efuzionet tympanike jane nje nozologji mjaft e gjere ne kuptim te incidences, ecurise , pasojave dhe kostos economike qe paguan shoqeria prandaj eshte shume e nevojshme qe te kryhen studime te tjera me te thelluara dhe ne aspekte me te ngushta per te njohur me mire me kete semundje dhe me vecorite e saj ne vendin tone njekohesisht per tu paraprire masave mbrojtese qe jane me interes te madh ekonomik dhe shoqeror per vendin tone.
Bibliografi
1- Adnan Kellici , Effusionet tympanice , Dizertacion 1981
2-Alison M. grimes ,M.A Introducsion to acoustic impedance 2000; 359 -373
3- David D. Deweese. M.D Otorinolaringology . 1990; 378-383.
4-David F.Austin : Catarral Diseases of the middle ear.diseas of the nose, throat, ear , head, &neck. 1995; 1092-1103.(Ballenger)
5-David Kay ,MD , Natyral history of untreated otitis media. The laryngoscop 2003 / 1645- 1654
6-Donald J. Joseph and Jerry Templer Otorinolaringology 1992, Editor Gerald M. English,MD.Chapter 28 , Vol 3;Tonsillectomi and adenoidectomy ,1- 7.
7-Charles D. Bluestone Otorinolaringology 1999, Editor Gerald M. EnglishMD.Otitis media and related condicions, 1 –28. (Laryngoscop 1999)
8- Genc Burazeri. Metodologjia e kerkimit shkencor ne shendet publik. 2002;3-110.
9-George E. Shambaugh, JR., MD surgery of the Ear . 1995; 76- 79
10-Gorge A. Gates , Otorinolaringology , head and neck surgery; chapter 156 ,second edition ;acute otitis media and otitis media with effusion1993, .2808-2822.
11-Kenneth Harrison; Diseas of the ear , nose and
throat; non supurative otitis media; 1990 /121-135.(Scott- Browns)
12-K.J.lee, M.D Essential otolaringology , head , neck surgery ;1992;159 –161.
13Mirko Tos ,Ventilating tubes for middle ear effusion; Gerald M.English; Otorinolaringology .1-10.(J.B. LippincottCompany;Laryngoscop 1994)
14 Michael M. Paparella, MD. Susgical procedures in different forms of otitis media 1999.; 164-174 Chapter10.
15-Pjerin Radovani Efuzionet e veshit te mesem ,Dizertacion 1982 ,
1-2,36-37,40-44,53-73,
16-Valerie A.Ffanary, MD Long Effect of adenotonsillectomy onquality of Life in pediatric patients.The laryngoskop 2003 /1639 –1644
17-Richard M.Rosenfeld, MD,MPH; Natural history of untreated otitis media.The Laryngoscop 2003 / 1645-165
18-Jerry L.Northern, Ph.d. Introduction to acoustic impedance. 2000; 344-359